La facture de l’échec thérapeutique: Quand le patient et le contribuable partagent le même sort

Par Mounir Zili, Professeur universitaire. C’est une histoire vraie. Une de celles qui se murmurent avec un mélange de colère et d'effroi dans les couloirs de nos établissements de soin, et qui finissent par ébranler nos certitudes les plus profondes sur les institutions qui nous gouvernent et nous soignent.

Tout commence par la promesse d'une guérison. Un patient franchit les portes d'une clinique privée de la place pour y subir une intervention lourde. Sur le papier, le protocole est balisé: la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) accorde sa prise en charge, ce qui permet l'admission et l'accès au bloc opératoire sans encombre. L'opération a lieu.
Mais c'est au moment de quitter l'établissement que la clinique présente une facture bien chargée, exigeant qu’elle soit réglée en partie, en espèces, s’agissant d’honoraires et autres. La famille a dû mobiliser les siens pour y subvenir.
L'opération se solde cependant par un échec thérapeutique total. Consulté, un autre spécialiste, préconise une prise en charge différente…

Le fil conducteur: Gérer la dérive et le coût de l’erreur

Les défaillances sont nombreuses. En tant que scientifique habitué à modéliser le hasard, je ne peux m'empêcher de voir dans cette dérive les traits d'un processus stochastique hors de contrôle: un système opaque avec une succession de variables aléatoires, sans aucune gouvernance des trajectoires. Elle interroge directement la manière dont notre société conçoit et tolère l'irresponsabilité.
Comment acceptons-nous, qu'il s'agisse de santé, d'administration ou de politique, de rémunérer des responsables à coups de salaires confortables, d'indemnités et d'avantages en nature, lorsque la trajectoire de leur exercice débouche, avec une probabilité quasi certaine, sur un échec ?

Quelle est la faute de ce patient contraint de payer au prix fort une erreur d'orientation médicale, tout en devant financer dans l'angoisse une seconde opération réparatrice ? Et, par une analogie parfaite, quelle est la faute du contribuable tunisien qui finance, par ses impôts, le train de vie des hauts cadres dirigeants de l'État et des mandataires publics, dont on découvre après coup que la gestion n'a obéi à aucune loi de performance, n'apportant rien à la collectivité sinon une aggravation de la crise ?

Dans le monde de l'entreprise moderne, la performance est le seul paramètre qui réduit l'incertitude et maîtrise l'aléa. Dans notre modèle de gouvernance, c’est trop souvent le statut qui prime sur le résultat, transformant la rémunération en un véritable chèque en blanc, indexé sur le hasard et l'impunité plutôt que sur le mérite.

Vers des solutions innovantes: Repenser le contrat de confiance

Pour rééquilibrer la balance, briser le mur du silence et minimiser le risque financier et systémique supporté par le citoyen, quatre pistes de solutions concrètes, inspirées des standards internationaux de gouvernance et de gestion des risques, s'imposent d'urgence:

1. L’introduction du "Value-Based Healthcare" (Les soins basés sur la valeur)

Ce modèle économique mondial propose de rompre définitivement avec la tarification à l'acte, un système pervers où les structures privées génèrent du profit sur le simple volume des interventions, qu'elles réussissent ou qu'elles échouent. L'objectif est de migrer vers une tarification corrélée au résultat thérapeutique réel (le ratio entre le résultat de santé obtenu et le coût engagé). Si une seconde intervention réparatrice s'avère indispensable à la suite d'une erreur d'orientation initiale ou d'un manque d'expertise, la structure et le praticien responsable du premier échec doivent structurellement et réglementairement partager et prendre en charge le coût financier de la reprise de traitement, qui ne doit plus être répercuté sur le patient comme une pénalité aléatoire.

2. La création d'une "Assurance Résultat" et d'un fonds de garantie sectoriel

À l'image de la garantie décennale ou des assurances contre les défauts de performance dans l'ingénierie, le secteur de la santé privée doit instaurer un système de couverture obligatoire des échecs procéduraux. En cas d'échec avéré d'un protocole ou d'une procédure inadéquate, validé de manière objective par un comité de pairs indépendant, ce fonds de garantie mutuel permettrait la restitution immédiate des honoraires de dépassement ou la prise en charge des soins correctifs. L'aléa technique ou l'erreur méthodologique ne peuvent plus constituer un risque unilatéral reposant sur les seules épaules, physiques et financières, du malade.

3. La transparence des indicateurs de performance (Scorecards)

Pour corriger structurellement le paradoxe de l'asymétrie de l'information qui frappe le patient en situation de vulnérabilité, l'autorité de tutelle (Ministère de la Santé, Ordre des Médecins) doit rendre obligatoirement accessibles des tableaux de bord statistiques anonymisés (Scorecards). Ces données macroéconomiques, détaillant les taux de réussite par pathologie, par procédure et par établissement, permettront enfin au citoyen d'opérer un choix éclairé. Rendre ces indicateurs publics, c'est introduire une saine émulation par la qualité et pousser les structures à s'auto-évaluer.

4. La numérisation obligatoire et le bannissement absolu des espèces

Le chantage au lit de clinique et au bon de sortie doit être rendu impossible: c'est la politique de la tolérance zéro face à l'économie informelle du soin. L'exigence d'une part substantielle d'honoraires en liquide au sein de ces structures de santé privées, théoriquement structurées et réglementées, doit être purement et simplement interdite et lourdement pénalisée. La digitalisation complète et obligatoire de tous les flux financiers est l'unique moyen d'introduire de la transparence là où règne l'opacité. Elle protège les familles de l'obligation de courir les guichets bancaires dans l'urgence, tout en garantissant que chaque dinar versé corresponde à une trajectoire de soins traçable, auditable, déclarée et quantifiable.

Conclusion

Qu'il s'agisse de sauver un patient sur une table d'opération ou de redresser une structure à la dérive, notre pays ne peut plus tolérer des trajectoires aléatoires. L'«obligation de moyens », ce concept d'un autre temps qui sert trop souvent de paravent à l'incompétence et au « m'enfoutisme », doit impérativement céder la place à une culture de la responsabilité face aux résultats.
Nous ne pouvons plus tolérer un système où le citoyen, qu'il soit malade ou contribuable, assume seul la double peine de l'échec technique et des frais financiers.

C’est uniquement à ce prix, en corrigeant l'asymétrie de l'information et en transformant des processus stochastiques hors de contrôle en modèles de performance rigoureux, audités et transparents, que nous reconstruirons le contrat de confiance devenu vital entre le citoyen tunisien, ses élites et ses institutions.

Pr. Mounir Zili
Professeur universitaire, chercheur en processus stochastiques et acteur de l'innovation sociétale.